咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。
咳嗽病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，該書對咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題作了較系統(tǒng)的論述。如《素問·宣明五氣》篇說：“五氣所病……肺為咳”。指出咳嗽的病位在肺。明·張介賓將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，《景岳全書·咳嗽》篇指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！诙咧挟敱骊庩枺敺痔搶嵍?。至此，咳嗽的辨證分類漸趨成熟，切合臨床實用。
咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種疾病的一個癥狀。西醫(yī)學中急慢性支氣管炎、部分支氣管擴張癥、慢性咽炎等以咳嗽為主要表現(xiàn)者可參考本常規(guī)辨證論治。其他疾病如肺癰、肺痿、風溫、肺癆等兼見咳嗽者，須參閱本常規(guī)辨證求因，進行處理，亦可與本節(jié)互參。部分慢性咳嗽經(jīng)久反復，可發(fā)展至喘，稱為咳喘，多表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候，屬痰飲病中的“支飲”或“喘證”，當參閱本常規(guī)辨證論治。
【病因病機】
咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。不論邪從外人，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。
一、病因
1．外感六淫
外感咳嗽為六淫之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，或因吸人煙塵、異味氣體，肺氣被郁，肺失宣降。多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪人客于肺導致咳嗽。由于四時主氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，或夾寒，或夾熱，或夾燥，表現(xiàn)為風寒、風熱、風燥相合為病。張景岳提出：“六氣皆令人咳，風寒為主”，認為以風邪夾寒者居多。
2．內(nèi)邪干肺
內(nèi)傷咳嗽總由臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺所致，可分其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。它臟及肺由于飲食不調(diào)者，可因嗜煙好酒，煙酒辛溫燥烈，熏灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙煿，釀濕生痰；或因平素脾運不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達，氣機不暢，日久氣郁化火，因肝脈布脅而上注于肺，故氣火循經(jīng)犯肺，發(fā)為咳嗽。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無權(quán)，肺氣上逆作咳。
二、病機
咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。因肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內(nèi)外之邪侵襲而致宣肅失司。肺臟為了祛除病邪外達，以致肺氣上逆，沖激聲門而發(fā)為咳嗽?？人允莾?nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達的一種病理反應。
外感咳嗽屬于邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。因于風寒者，肺氣失宣，津液凝滯；因于風熱者，肺氣不清，熱蒸液聚為痰；因于風燥者，燥邪灼津生痰，肺氣失于潤降，則發(fā)為咳嗽。若外邪未能及時解散，還可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化，如風寒久郁化熱，風熱灼津化燥，肺熱蒸液成痰等。
內(nèi)傷咳嗽，病理因素主要為“痰”與“火”。而痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰火可互為因果，痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津為痰。因其常反復發(fā)作，遷延日久，臟氣多虛，故病理性質(zhì)屬邪實與正虛并見。虛實之間尚有先后主次的不同。它臟有病而及肺者，多因?qū)嵵绿?。如肝火犯肺者，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上千于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰濕蘊肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。肺臟自病者，多因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。
外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)?，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實轉(zhuǎn)虛。于此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但兩者又可互為因果。
【診查要點】
一、診斷依據(jù)
臨床以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。臨證應詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復發(fā)作，病程長，多伴其他兼證。
二、病證鑒別
1．咳嗽特點的鑒別
包括時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。
咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風寒、風熱或風燥引起；若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒、風熱或風燥，病勢緩而病程長者，為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者，多為風熱或痰熱傷津所致；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證；咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實；飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒。
2．咳痰特點的鑒別
包括痰的色、質(zhì)、量、味等。
咳而少痰者多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多者常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄者屬風、屬寒；痰黃而稠者屬熱；痰白質(zhì)黏者屬陰虛、燥熱；痰白清稀，透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；咯吐血痰者，多為肺熱或陰虛；如膿血相兼者，為痰熱瘀結(jié)成癰之候；咳嗽，咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陽虛，氣不主血；咳痰有熱腥味或腥臭氣者為痰熱，味甜者屬痰濕，味咸者屬腎虛。
3．咳嗽與咳喘的鑒別
咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。
三、相關(guān)檢查
外感咳嗽，常見于上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎等；慢性咳嗽常見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺心病、肺癌等?？山Y(jié)合病史、病情、體檢作相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸部CT等，以資協(xié)助診斷。
【辨證論治】
一、辨證要點
1．辨外感內(nèi)傷
外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復發(fā)作，病程長，可伴它臟見癥。
2．辨證候虛實
外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，一般均屬邪實。而內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標實，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實。應分清標本主次緩急。
二、治療原則
咳嗽的治療應分清邪正虛實。外感咳嗽，多為實證，應祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風寒、風熱、風燥論治。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛。標實為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補虛。并按本虛標實的主次酌情兼顧。同時除直接治肺外，還應從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。
三、證治分類
（一）外感咳嗽
1．風寒襲肺證
咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。
證機概要：風寒襲肺，肺氣失宣。
治法：疏風散寒，宣肺止咳。
代表方：三拗湯合止嗽散加減。
三拗湯用麻黃發(fā)汗散寒，宣肺平喘，其不去根節(jié)，為發(fā)中有收，使不過于汗；用杏仁宣降肺氣，止咳化痰，以不去皮尖，為散中有澀，使不過于宣；甘草不炙，乃取其清熱解毒，協(xié)同麻、杏利氣祛痰。桔梗苦辛微溫，能宣通肺氣，瀉火散寒，治痰壅喘促，鼻塞咽痛。荊芥辛苦而溫，芳香而散，散風濕，清頭目，利咽喉，善治傷風頭痛咳嗽。紫菀辛溫潤肺，苦溫下氣，補虛調(diào)中，消痰止渴，治寒熱結(jié)氣，咳逆上氣。百部甘苦微溫，能潤肺，治肺熱咳嗆。白前辛甘微寒，長于下痰止嗽，治肺氣盛實之咳嗽。陳皮調(diào)中快膈，導滯消痰。共奏疏風散寒，宣肺止咳之功。
2．風熱犯肺證
咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。
證機概要：風熱犯肺，肺失清肅。
治法：辛涼宣泄，清肺止咳平喘。
代表方：麻杏石甘湯加減。
麻黃開宣肺氣以平喘、開腠解表以散邪石膏，石膏清泄肺熱以生津、辛散解肌以透邪。二藥一辛溫、一辛寒；一以宣肺為主，一以清肺為主，且都能透邪于外，合用相反之中寓有相輔之意。四藥合用，解表與清肺并用，以清為主；宣肺與降氣結(jié)合，以宣為主。
3．風燥傷肺證
干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。
證機概要：風燥傷肺，肺失清潤。
治法：疏風清肺，潤燥止咳。
代表方：桑杏湯加減。
桑葉清宣燥熱，透邪外出；杏仁宣利肺氣，潤燥止咳，共為君藥。豆豉辛涼透散，助桑葉輕宣透熱；貝母清化熱痰，助杏仁止咳化痰；沙參養(yǎng)陰生津，潤肺止咳，共為臣藥。梔子皮質(zhì)輕而入上焦，清泄肺熱；梨皮清熱潤燥，止咳化痰，均為佐藥。
4．涼燥傷肺證
干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干。
證機概要：涼燥外襲，肺失宣降，痰濕內(nèi)阻。
治法：輕宣涼燥，理肺化痰。
代表方：杏蘇散加減。
蘇葉辛溫不燥，發(fā)表散邪，宣發(fā)肺氣，使涼燥之邪從外而散；杏仁苦溫而潤，降利肺氣，潤燥止咳，二者共為君藥。前胡疏風散邪，降氣化痰，既協(xié)蘇葉輕宣達表，又助杏仁降氣化痰；桔梗、枳殼一升一降，助杏仁、蘇葉理肺化痰，共為臣藥。半夏、橘皮燥濕化痰，理氣行滯；茯苓滲濕健脾以杜生痰之源；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)以利解表，滋脾行津以潤干燥，是為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，合桔梗宣肺利咽，功兼佐使。
（二）內(nèi)傷咳嗽
1．痰濕蘊肺證
咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞，嘔惡食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。
證機概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。
治法：燥濕化痰，理氣止咳。
代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。
半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，且又和胃降逆，為君藥。橘紅為臣，既可理氣行滯，又能燥濕化痰。佐以茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源，白芥子溫肺化痰，利氣散結(jié)；蘇子降氣化痰，止咳平喘；萊菔子消食導滯，下氣祛痰；復用少許烏梅，收斂肺氣，與半夏、橘紅相伍，散中兼收，防其燥散傷正之虞，均為佐藥。以甘草為佐使，健脾和中，調(diào)和諸藥。
2．痰熱郁肺證
咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。
證機概要：痰熱壅肺，肺失肅降。
治法：清熱肅肺，豁痰止咳。
代表方：清金化痰湯加減。
橘紅理氣化痰，使氣順則痰降；茯苓健脾利濕，濕去則痰自消；更以瓜蔞仁、貝母、桔梗清熱滌痰，寬胸開結(jié)；麥冬、知母養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳；黃芩、梔子、桑白皮清瀉肺火，甘草補土而和中。
3．肝火犯肺證
上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。
證機概要：肝郁化火，上逆侮肺。
治法：清肺瀉肝，順氣降火。
代表方：黛蛤散合瀉白散加減。
桑白皮甘寒性降，專入肺經(jīng)，清瀉肺熱，止咳平喘，為君藥。地骨皮甘寒，清降肺中伏火，為臣藥。青黛善清肝經(jīng)郁火，并清肺熱以消痰止嗽，蛤粉清肺化痰，軟堅散結(jié)，為左藥。粳米，炙甘草養(yǎng)胃和中，為使藥。
4．肺陰虧耗證
干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。
證機概要：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。
治法：滋陰潤肺，化痰止咳。
代表方：沙參麥冬湯加減。
沙參、麥門冬清養(yǎng)肺胃，玉竹、天花粉生津解，生扁豆、生甘草益氣培中、甘緩和胃，以甘草能生津止渴
【預防調(diào)護】
預防的重點在于提高機體衛(wèi)外功能，增強皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒應及時診治。若久咳自汗出者，可酌選玉屏風散、生脈飲服用。對于咳嗽的預防，首應注意氣候變化，防寒保暖，飲食不宜甘肥、辛辣及過咸，嗜酒及吸煙等不良習慣尤當戒除，避免刺激性氣體傷肺。適當參加體育鍛煉，以增強體質(zhì)，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜間足三里艾熏。外感咳嗽，如發(fā)熱等全身癥狀明顯者，應適當休息。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復發(fā)作，尤其應當注意起居飲食的調(diào)護，可據(jù)病情適當選食梨、萊菔、山藥、百合、荸薺、枇杷等。注意勞逸結(jié)合。緩解期應堅持“緩則治本”的原則，補虛固本以圖根治。
【結(jié)語】
咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風寒、風熱、風燥等不同。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。病機為邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。病位在肺，與肝、脾、腎等臟器有關(guān)。辨證當辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實，治當祛邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，分別主次處理?？人缘闹委?，除直接治肺外，還應注意治脾、治肝、治腎等整體治療。
